Zusätzliche Betreuungsleistungen / Pflegeweiterentwicklungsgesetz

Richtlinien zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz und zur Bewertung des Hilfebedarfs

Der Landesverband teilt mit, dass zwischenzeitlich die Richtlinie zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz und zur Bewertung des Hilfebedarfs aktualisiert und an die Erfordernisse des Pflegeweiterentwicklungsgesetzes angepasst ist. Darüber hinaus wurden unter Punkt 4 der Richtlinie Umsetzungsempfehlungen eingearbeitet, die zu einer gleichmäßigen Handhabung durch die Pflegekassen vor Ort führen soll. Die Richtlinien:

1. Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz)
2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen
3. unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen
4. tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation
5. im situativen Kontext inadäquates Verhalten
6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen
7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung
8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben
9. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus
10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren
11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen
12. ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten
13. zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression.

Diese Richtlinien stellen zunächst die allgemeinen Voraussetzungen für die Leistungen nach § 45b SGB XI dar und machen dann Ausführungen zur Begutachtung. Wichtig ist dabei, dass auch bei Personen mit der sog. Pflegestufe 0 ein Hilfebedarf an Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung gegeben sein muss, auch wenn dieser minimal ist. So genügt nach Auskunft der AOK Kulmbach Abt. Grundsatz/Recht zum Beispiel bereits ein einminütiger Hilfebedarf beim Bereitlegen der Kleidung oder Anleitung/Beaufsichtigung beim Zähneputzen.

In Punkt 2.2 der Richtlinie werden jeweils besonders typische und eindeutige Beispiele für die 13 in § 45a Abs. 2 SGB XI aufgezählten Punkte zu Schädigungen und Funktionsstörungen aufgeführt, die für die Feststellung der Einschränkung der Alltagskompetenz relevant sind. Wichtig ist dabei, dass diese Aufzählung beispielhaft und keineswegs vollständig und abschließend ist.

In Punkt 3 der Richtlinie wird festgelegt, unter welchen Voraussetzungen der Grundbetrag (100€/ Monat) und unter welchen Voraussetzungen der erhöhte Betrag (200€/Monat) geleistet wird:

♦ Der Grundbetrag wird dann gezahlt, wenn mindestens zwei Punkte nach § 45a Abs. 2
Satz 1 Nr. 1-13 SGB XI gegeben sind und davon mindestens einer aus dem Bereich der
Nr. 1-9.

♦ Für den erhöhten Betrag ist erforderlich, dass zum Einen die Voraussetzungen für den
Grundbetrag erfüllt sind und zusätzlich mindestens ein weiterer Punkt aus einem der
Bereiche 1, 2, 3, 4, 5, 9 oder 11 bejaht wird.

Die Umsetzungsempfehlungen unter Punkt 4 enthalten wichtige Ausführungen für Versicherte, die bisher schon Leistungen nach § 45b SGB XI (460,--€/Jahr) erhalten:

♦ Bezieher des zusätzlichen Betreuungsbetrages, bei denen der MDK bereits eine erhebliche
eingeschränkte Alltagskompetenz festgestellt hat („Altfälle“), erhalten ohne erneute
Überprüfung den Grundbetrag von 100,--€/Monat.


♦ Für den erhöhten Betrag von 200,--€/Monat ist ein Antrag an die Pflegekasse notwendig.
Diese prüft zunächst, ob nach der letzten vorliegenden Begutachtung zur Einschränkung
der Alltagskompetenz (die regelmäßig im Rahmen der Pflegebegutachtung erfolgt) die
Voraussetzungen vorliegen. Wenn dem so ist, wird der erhöhte Betrag ohne weitere
Prüfung durch den MDK gewährt. In Zweifelsfällen wird die Akte dem MDK vorgelegt, der je
nach Lage des Einzelfalls entweder nach Aktenlage oder erst nach erneuter Untersuchung
im häuslichen Umfeld begutachten kann.

♦ Liegt bisher keine Begutachtung zur Einschränkung der Alltagskompetenz vor, weil z.B. die
letzte Pflegebegutachtung zu lange zurückliegt, wird der Antrag immer dem MDK vorgelegt.
Dieser entscheidet dann, ob eine Begutachtung nach Aktenlage möglich oder eine
Untersuchung im häuslichen Umfeld erforderlich ist.

Die Richtlinie selbst gilt zunächst bis zum 30.06.2010, die Umsetzungsempfehlungen bis zum
31.12.2009.

Ergänzend wird an dieser Stelle darauf hingewiesen, dass gem. § 37 Abs. 3 Satz 6 SGB XI auch
Personen, bei denen eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz festgestellt wurde und die noch
nicht die Pflegestufe I erreichen, halbjährlich einen Beratungsbesuch abrufen können.


SGB XI § 45a Berechtigter Personenkreis

(1) Die Leistungen in diesem Abschnitt betreffen Pflegebedürftige in häuslicher Pflege, bei denen neben dem Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung (§§ 14 und 15) ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung gegeben ist. Dies sind

1. Pflegebedürftige der Pflegestufen I, II und III sowie
2. Personen, die einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und
3. hauswirtschaftlichen Versorgung haben, der nicht das Ausmaß der
4. Pflegestufe I erreicht.

mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, bei denen der Medizinische Dienst der Krankenversicherung im Rahmen der Begutachtung nach § 18 als Folge der Krankheit oder Behinderung Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens festgestellt hat, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz geführt haben.

(2) Für die Bewertung, ob die Einschränkung der Alltagskompetenz auf Dauer erheblich ist, sind folgende Schädigungen und Fähigkeitsstörungen maßgebend:

Die Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt, wenn der Gutachter des Medizinischen Dienstes bei dem Pflegebedürftigen wenigstens in zwei Bereichen, davon mindestens einmal aus einem der Bereiche 1 bis 9, dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen feststellt. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e.V. unter Beteiligung der kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene, der maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen auf Bundesebene und des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Ergänzung der Richtlinien nach § 17 das Nähere zur einheitlichen Begutachtung und Feststellung des erheblichen und dauerhaften Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung.


SGB XI § 45b Zusätzliche Betreuungsleistungen

(1) Versicherte, die die Voraussetzungen des § 45a erfüllen, können je nach Umfang des erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarfs zusätzliche Betreuungsleistungen in Anspruch nehmen. Die Kosten hierfür werden ersetzt, höchstens jedoch 100 Euro monatlich (Grundbetrag) oder 200 Euro monatlich (erhöhter Betrag). Die Höhe des jeweiligen Anspruchs nach Satz 2 wird von der Pflegekasse auf Empfehlung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung im Einzelfall festgelegt und dem Versicherten mitgeteilt. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.V., der kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene und der maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Bewertung des Hilfebedarfs auf Grund der Schädigungen und Fähigkeitsstörungen in den in § 45a Abs. 2 Nr. 1-13 aufgeführten Bereichen für die Empfehlung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung zur Bemessung der jeweiligen Höhe des Betreuungsbetrages; § 17 Abs. 2 gilt entsprechend. Der Betrag ist zweckgebunden einzusetzen für qualitätsgesicherte Betreuungsleistungen. Er dient der Erstattung von Aufwendungen, die den Versicherten entstehen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen

1. der Tages- oder Nachtpflege
2. der Kurzzeitpflege
3. der zugelassenen Pflegedienste, sofern es sich um besondere Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung und nicht um Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung handelt, oder
4. der nach Landesrecht anerkannten niedrigschwelligen Betreuungsangebote, die nach § 45c gefördert oder förderungsfähig sind.

(2) Die Pflegebedürftigen erhalten die zusätzlichen finanziellen Mittel auf Antrag von der zuständigen Pflegekasse oder dem zuständigen privaten Versicherungsunternehmen sowie im Fall der Beihilfeberechtigung anteilig von der Beilhilfefestsetzungsstelle gegen Vorlage entsprechender Belege über entstandene Eigenbelastungen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der in Absatz 1 genannten Betreuungsleistungen. Die Leistung nach Abs. 1 kann innerhalb des jeweiligen Kalenderjahres in Anspruch genommen werden; wird die Leistung in einem Kalenderjahr nicht ausgeschöpft, kann der nicht verbrauchte Betrag in das folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden. Ist der Betrag für zusätzliche Betreuungsleistungen nach dem bis zum 30. Juni 2008 geltenden Recht nicht ausgeschöpft worden, kann der nicht verbrauchte kalenderjährliche Betrag in das zweite Halbjahr 2008 und in das Jahr 209 übertragen werden.

(3) Die Länder werden ermächtigt, durch Rechtsverordnung das Nähere über die Anerkennung der niedrigschwelligen Betreuungsangebote zu bestimmen.